CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------------------------
PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ CUỘC THI
SÁNG TẠO THANH THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG
TỈNH HƯNG YÊN LẦN THỨ I, NĂM 2019
Kính gửi: BAN TỔ CHỨC CUỘC THI SÁNG TẠO THANH THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG TỈNH HƯNG YÊN
Tên tôi là: ............................................................nam, nữ: ......................................................
Dân tộc: ....................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................................
Hiện đang học lớp: ...............Trường: ......................................................................................
Địa chỉ trường học: ..................................................................................................................
Nơi ở hiện nay: ........................................................................................................................
Họ và tên bố: ......................................................... Nghề nghiệp: ...........................................
Họ và tên mẹ: ........................................................ Nghề nghiệp:............................................
Điện thoại: ................................................Fax: ...........................E-mail: ...............................
Tên đề tài: ............................................................................................. ..................................
..................................................................................................................................................
Giáo viên hướng dẫn: ………………………………………………………………………..
Điện thoại: ................................................Fax: ...........................E-mail: ...............................
Danh sách đồng tác giả (không quá 04 đồng tác giả):
|
STT
|
Họ và tên
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Lớp, trường
|
Nơi ở
|
% đóng góp
|
Ký tên
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thuộc lĩnh vực:
|
Đồ dùng dành cho học tập
|
|
|
Phần mềm tin học, tự động hóa
|
|
|
Sản phẩm thân thiện với môi trường
|
|
|
Các dụng cụ sinh hoạt gia đình và Đồ chơi trẻ em
|
|
|
Các giải pháp kỹ thuật nhằm ứng phó với biến đổi khí hậu, bảo vệ môi trường và phát triển kinh tế
|
|
Hồ sơ gồm có:
|
Mô hình, sản phẩm
|
|
|
Tài liệu thuyết minh đề tài kèm hình ảnh mô hình
|
|
|
Bản sao Giấy khai sinh
|
|
|
Ảnh tác giả (Mỗi tác giả gửi 2 ảnh 4x 6 cm. Ghi rõ họ tên ở mặt sau)
|
|
|
Các loại khác
|
|
Tôi xin cam đoan đề tài này là của tôi (chúng tôi) chưa đạt giải trong các Hội thi, Cuộc thi sáng tạo Khoa học Kỹ thuật của tỉnh; đề tài này do tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi (chúng tôi) sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ đã gửi tham dự.
Xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của nhà trường hoặc
chính quyền địa phương
|
..................., Ngày ....... tháng ..... năm 2019
Tác giả hoặc đại diện nhóm tác giả
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
Ghi chú:
* Mô hình dự thi và các tài liệu có liên quan cần ghi rõ thông tin (tên tác giả, tên mô hình, địa chỉ, số điện thoại)
* Hồ sơ dự thi xin gửi về địa chỉ: các huyện đoàn, thành đoàn hoặc gửi về Liên hiệp các Hội Khoa học và Kỹ thuật tỉnh, đường An Vũ, phường Hiến Nam, TP Hưng Yên. Điện thoại: 02213 522622; Email: lienhiephoihungyen@gmail.com; Website: lienhiephoihungyen.org.vn
|