CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI
HỘI THI SÁNG TẠO KỸ THUẬT TỈNH HƯNG YÊN
LẦN THỨ III, NĂM 2020
Kính gửi: BAN TỔ CHỨC HỘI THI SÁNG TẠO KỸ THUẬT TỈNH HƯNG YÊN
A. Tôi là: ..........................................................................................................................
Trình độ học vấn: .............................................................................................................
Học hàm, học vị (nếu có): ................................................................................................
Quốc tịch:.......................................................... Giới tính: Nam Nữ
Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................... Dân tộc: ..............................
Đơn vị công tác (nếu có): .................................................................................................
Địa chỉ nơi công tác:…………………………………………………………………….
Điện thoại.................................................... Email: ........................................................
Địa chỉ nhà riêng: .............................................................................................................
...........................................................................................................................................
Điện thoại....................................................Email: ..........................................................
là tác giả (hoặc đại diện cho các đồng tác giả) của giải pháp dự thi (tên giải pháp): ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
B. Hồ sơ gồm có (đánh dấu ´ vào mục nếu có tài liệu):
1. Phiếu đăng ký dự thi
2. Bản mô tả giải pháp dự thi
3. Toàn văn giải pháp dự thi
4. Đĩa DVD, USB
5. Các tài liệu khác
Ghi chú: Các tài liệu khác gồm có biên bản nhận xét, đánh giá của Hội đồng khoa học cơ sở hoặc các cơ quan có thẩm quyền, nơi áp dụng triển khai (nếu có).
C. Lĩnh vực dự thi:
- Công nghệ thông tin, điện tử, viễn thông
- Cơ khí, tự động hoá, xây dựng, giao thông vận tải
- Vật liệu, hoá chất, năng lượng
- Nông ngư nghiệp, tài nguyên và môi trường
- Y dược
- Giáo dục và đào tạo
D. Danh sách các đồng tác giả (Chức danh ghi chủ nhiệm, đồng chủ nhiệm, thành viên, tham gia không quá 5 người):
Chúng tôi có tên dưới đây là đồng tác giả của giải pháp tham dự Hội thi Sáng tạo Kỹ thuật tỉnh Hưng Yên lần thứ III, năm 2020 cùng thỏa thuận về phần đóng góp của từng người, ký tên cam kết mọi quyền lợi có liên quan được tính theo phần trăm đóng góp, bao gồm:
|
STT
|
Họ và tên
|
Giới tính
|
Năm sinh
|
Nơi công tác
|
% đóng góp
|
Chức danh
trong giải pháp
|
Ký tên
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
100%
|
|
|
Tôi (chúng tôi) xin được tham dự Hội thi Sáng tạo Kỹ thuật tỉnh Hưng Yên lần thứ III, năm 2020. Tôi (chúng tôi) xin cam đoan giải pháp nói trên là do tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và các tài liệu gửi kèm là hoàn toàn phù hợp với bản gốc mà chúng tôi/tôi đang giữ. Chúng tôi/tôi cam kết không vi phạm quyền sở hữu trí tuệ của bất cứ ai. Nếu sai chúng tôi/tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
|
CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN
(hoặc chính quyền địa phương)
|
................., ngày .... tháng ..... năm 2020
TÁC GIẢ
(Hoặc đại diện nhóm tác giả)
|